Среди медицинских специальностей анестезиология-реаниматология (АР) занимает особое положение, поскольку ее освоение требует высокого профессионального уровня в трех основных областях: когнитивное обучение (знания), психомоторные (мануальные) навыки и аффективные навыки, связанные с эмоциональным интеллектом, умением осознавать, понимать и управлять собственными эмоциями, а также эмоциями других людей, эффективно используя их для достижения целей и улучшения межличностных отношений. Среди всех медицинских специальностей АР, как и хирургия, характеризуется значительным количеством обязательных к владению специалистом мануальных
навыков и, соответственно, освоению ими обучающимися. 

В программах обучения анестезиологии особая роль отводится новым методам интерактивного обучения в рамках получения компетенций, которые охватывают когнитивные, аффективные, а также психомоторные аспекты [1]. Новые интерактивные методы обучения ориентированы на готовящихся специалистов с заранее определенными целями в освоении ими заявленных компетенций. Они способствуют более высокому уровню мышления, облегчают решение проблем и принятие решений, позволяют преподавателям (обучающим) получать обратную связь и стимулируют к самостоятельному обучению [2].

К новым методам интерактивного обучения относятся электронные форумы в форме социальных медиа, являющиеся мощным инструментом для обмена информацией, где обсуждаются клинические проблемы и необычные сценарии, специалисты делятся ценными видеозаписями и изображениями из повседневной практики [3]. Это формирует тенденцию к возникновению социальных интернет-сетей в медицинском образовании, включая АР, формирование сознательных взаимосвязанных отношений между обучающимися и преподавателями, обеспечивающих мгновенно и прямую связь с экспертами в своей области [4]. В настоящее время функционирует множество форумов и сайтов социальных сетей для медицинских работников, включая анестезиологов, таких как YouTube, SlideShare, DailyRounds, Sermo, Doximity, QuantiaMD, WeMed Up, Doc2Doc, DoctorsHangout, сеть обучающихся ResearchGate, Linkedin, MEU India и т.д. Социальные онлайн-сети позволяют создавать межличностные связи, способствуют коллективному
обучению, а также реконструируют и улучшают преподавание [5]. В качестве примера можно также привести создание и функционирование ряда виртуальных обществ (чатов) в профессиональной среде на различных платформах мессенджеров Telegram (амбулаторная анестезия детям — ААД), Max и др., где специалисты обсуждают различные профессиональные вопросы и обмениваются мнениями.

Моделирование (имитация) клинического случая является относительно новым методом обучения в АР, заменяющим или усиливающим реальный опыт с помощью управляемых сценариев, которые интерактивно воспроизводят различные аспекты реальных клинических событий [6, 7]. Данная методика полезна для отработки посредством репетиций психомоторных навыков, образующих существенный компонент в АР.

Преподавание на основе моделирования полезно для обучения не только «жестким» (техническим) навыкам, но и «мягким» навыкам, таким как лидерство, командная работа и общение. Это повышает безопасность пациентов, создавая безопасную среду в условиях повторной практики и обучения для предупреждения возможных ошибок в реальных условиях. Обучение на основе моделирования эффективно для улучшения антикризисного управления при исполнении протоколов, что имеет особо важное значение в АР, где специалисты нередко сталкиваются с пограничными состояниями между жизнью и смертью у пациента. При этом выбранный сценарий моделирования должен соответствовать целевым результатам обучения для достижения желаемого эффекта: сложные навыки и компетенции могут быть разделены для освоения на несколько этапов и надлежащим образом адаптированы к цели обучения [2]. Для этого могут применяться интерактивные манекены с искусственным интеллектом (ИИ), имитирующие пациента в различных клинических ситуациях, например, при анафилаксии или лечении пациента с тяжелой аритмией во время общей анестезии [7].

Первичная оценка состояния пациентов и выстраивание с ними взаимоотношений, освоение коммуникативных навыков в профессиональной деятельности, применение норм этики на практике могут эффективно отрабатываться с помощью «стандартизированных пациентов» и ролевых игр, в которых задействуются профессиональные актеры или опытные коллеги. Обучение на основе моделирования дает возможность для обратной связи с обучающимися с помощью видеозаписи и проведения брифингов, которые позволяют проводить рефлексивное обучение, а также оценку результатов. Систематический обзор и метаанализ подготовки специалистов в анестезиологии показали, что обучение на основе моделирования связано со статистически значимыми эффектами в получении удовлетворенности обучающимися и освоения ими навыков, с большими
эффектами в мотивации к обучению и меньшими затратами времени для получения знаний и умений в сравнении с иными формами подготовки специалистов [8].

Программы наставничества для обучающихся в анестезиологии, как было показано в [9], приводят к улучшению показателей эффективности усвоения как теоретических знаний, так и профессиональных навыков. Программы взаимного наставничества, выполняемые резидентами (обучающимися), являются продуктивным средством их привлечения к клинически ориентированному обучению и могут помочь в создании лестничной системы наставничества, в рамках которой более опытный сотрудник (наставник, ментор) передает знания и навыки менее опытному коллеге (подопечный, менти), последовательно имитируя продвижение по «профессиональной лестнице». Данная система предусматривает стадии обучения, при которых наставник объясняет свои действия и демонстрирует навыки, а подопечный слушает и смотрит, на следующей стадии подопечный повторяет за ним, затем принимает решения и выполняет самостоятельно, а наставник контролирует и дает комментарии [10]. Однако  автономия, предоставляемая резидентам, имеющим более высокий уровень профессиональной подготовки, имеющим хорошую репутацию в такой программе, должна контролироваться с целью предупреждения риска формирования у обучающихся ошибочных навыков, умений, знаний.

Объективное структурированное клиническое обследование (ОСКО), стандартизированный метод оценки клинической компетентности обучающихся проводится на специально оборудованных «станциях» с использованием симуляции пациентов и формализованных чек-листов, обеспечивающих объективность и надежность оценки навыков. Данная методика является инструментом оценки компетенций специалиста более предпочтительным, чем обычные методы, особенно с точки зрения объективности, единообразия и универсальности задействованных клинических сценариев. ОСКО позволяет оценить коммуникацию, профессионализм, технические навыки, связанные с уходом за пациентами [11], предоставляет возможность для непосредственного наблюдения за обучающимся на предполагаемом рабочем месте по структурированному контрольному списку и, таким образом, дает подлинную оценку его производительности и клинической компетентности [12, 13].

Однако принятие преподавателями (особенно старшей возрастной категории) новых методов интерактивного обучения может быть проблематично, поскольку требует изменения мышления, наличия уверенного владения информационными технологиями, принятия требований администрации образовательного учреждения в освоении внедряемых новых методов интерактивного обучения и предоставляемых для этого технических средств.

Помимо положительных аспектов рассматриваемых методов обучения специалистов АР следует отметить и некоторые отрицательные моменты, которые связаны с увеличением времени работы за экраном монитора, ведущем к началу и прогрессированию близорукости, синдрому компьютерного зрения с «сухим глазом», нарушению зрения, головным болям, боли в шее и плече из-за неправильной осанки, нарушению сна, увеличению веса и заболеваний, связанных с ожирением, а также негативному влиянию на функции мозга и эмоциональное благополучие [14].

Моделирование (симуляция) имеет свои ограничения особенно в степени воспроизведения реальных ситуаций [7], а также в доступности получения современного оборудования, его стоимости, необходимости качественной подготовки для этого самих преподавателей [15].

Нормативные акты в профессиональной деятельности, законы и конституция страны определяют гендерное равноправие на возможность получения специальности и реализации себя в ней. Однако последние годы в системе подготовки специалистов по специальности анестезиология-реаниматология в общемировой практике все чаще затрагиваются вопросы гендерного неравенства с указанием на дискриминацию женщин [16].

Проблемы в этой сфере характеризуются как микро- и макронеравенство. Микронеравенство может проявляться повседневными, навязчивыми гендерными предрассудками на рабочем месте. Их накопление может потенциально оказывать влияние на мотивацию женщин в профессиональном обучении, реализацию в ней, восприятие собственной  значимости в профессии [17]. Макронеравенство вызвано проблемами системного характера в виде компенсационных в профессии предложений, связанных с переподготовкой по иной специальности, переводом на иные участки работы и т.п., критериев продвижения по службе и на руководящие должности [18].

Исследования убедительно демонстрируют наличие гендерных различий в представительстве на разных влиятельных позициях в анестезиологии [19].

Некоторые авторы предупреждают о влиянии феминизации медицины на доходы и производительность [20]. Прогнозируемое увеличение числа женщин-врачей в рабочей силе нередко толкуется не как «возможность», а как «проблема», и это обосновывается тем, что женщины-врачи часто выбирают должности с частичной занятостью или вообще покидают работу, ставя в приоритет семью [20, 21, 22, 23].

Среди выпускников медицинских школ США и Канады женщины составляют 50% [24], аналогичная ситуация на протяжении последнего десятилетия отмечается в Европе [25, 26]. Доля женщин-анестезиологов увеличивается, однако женщины по-прежнему ограниченно представлены на руководящих должностях в академической сфере [27]. В США на долю женщин в 2014 г. приходилось 18% профессоров и 10% заведующих кафедрами анестезиологии [24], и эта тенденция, как указывают Bissing MA, et al. (2019),  остается неизменной на протяжении десятилетия [28]. В медицинских школах Великобритании в 2011 г. только четыре из 29 заведующих отделениями анестезиологии (примерно 14%) были женщинами [29]. Австралийско-новозеландская коллегия анестезиологов (ANZCA), стремясь достичь гендерного равенства, выработала стратегию в достижении поставленной цели, представляя отчеты о гендерных показателях, инструментах и ресурсах по обеспечению гендерного равенства в профессии и профессиональном образовании [30].

Бытующие взгляды на гендерные различия в лидерских качествах могут препятствовать профессиональному развитию женщин. Используя теорию ролевого соответствия, Eagly AH, et al. (2002) предположили, что традиционные характеристики лидерства хорошо согласуются с «мужским» поведением, таким как конкурентоспособность, амбиции и  уверенность. От женщин не ожидается проявления такого «мужского» поведения, а если они это делают, то могут быть оценены неблагосклонно и даже враждебно [31].

Недостаточное представительство женщин-анестезиологов на различных руководящих должностях в академических организациях, гендерные предрассудки на рабочем месте рассматриваются с позиции ситуационных и мотивационных проблем, с которыми сталкиваются женщины в анестезиологии на протяжении своей карьеры, в том числе с  позиции научной продуктивности женщин-анестезиологов, которая была ниже, чем у мужчин, особенно в том, что касается финансирования грантов и написания научных статей [19].

Было обнаружено, что среди анестезиологов-ординаторов в одном учреждении женщины чаще, чем мужчины, сообщали о том, что сталкивались с дискриминацией по признаку пола со стороны пациентов, лечащих врачей и ординаторов. Pattni N., et al. (2017) с помощью высокоточного моделирования по реакциям 29 специалистов респираторной терапии на принимаемое неверное решение анестезиологом мужского или женского пола обнаружили, что штатному анестезиологу-женщине бросали вызов чаще и с большей настойчивостью и эффективностью, чем штатному анестезиологу-мужчине [32].

Shams T., et al. (2015) ввели понятие «феминизация медицины», указывая на негативное влияние на учреждение включения женщин в состав рабочего коллектива [33]. 

Toledo P., et al. (2017), опросив членов руководства Американской ассоциации анестезиологов (ASA), обнаружили, что из числа респондентов лишь 21,2% были женщинами, и это было ниже в целом гендерного соотношения в составе населения США [34]. Fahy BG, et al. (2018) сообщили о гендерном распределении представителей, экспертов и руководителей ASA, в котором они обнаружили, что с 1985 по 2015 г. процент женщин экспертов-экзаменаторов увеличился с 8 до 26, но при этом по-прежнему наблюдались различия в гендерном представительстве [35].

В рамках проведенного аудита одного из лечебных учреждений Plyley T., et al. (2019) установили, что при осуществлении практики наставничества для обучающихся последние предпочитали однополого наставника, при этом женщины чаще, чем мужчины, сообщали о данном предпочтении [36]. 

На длительность и эффективность обучения у женщин-анестезиологов, отличающихся от таковых у мужчин-анестезиологов, указали в своем исследовании Pearson AC, et al. (2019), проведя пилотный опрос и установив, что наступление беременности во время обучения приводило к увеличению периода обучения у 56,3% респондентов и отсрочке профессиональной сертификации у 9,7% респондентов. Авторы указали на необходимость дополнительных исследований «влияния материнства на карьеру женщин-анестезиологов» [37].

Khan J, et al. (2015), оценив ответы обучающихся по аккредитованным канадским программам ординатуры по анестезиологии в аспекте их интереса к стажировке, исследованиям и будущей практике, лишь у 70% респондентов выявили заинтересованность в продолжении стажировки, при этом исключительно обучающиеся мужского пола изъявили желание пройти стажировку [38].

В США, по данным Capdeville M, et al. (2019), в период с 2007 по 2017 г. на стажировках в области анестезиологии женщины составляли треть слушателей, что соответствовало доле женщин, обучающихся в ординатуре по анестезиологии [39].

В системе обучения специалистов немаловажную роль играет участие обучающихся в научно-исследовательских программах. В США обучение клинической анестезиологии требует минимум 12 лет после окончания средней школы. Анестезиологическая ординатура охватывает 12 месяцев фундаментальной клинической подготовки в области медицины или хирургии и 36 месяцев обучения клинической анестезиологии. При этом 26 из 105 программ, одобренных Аккредитационным советом по высшему медицинскому образованию США для обучения в клинической ординатуре по анестезиологии, в течение третьего года обучения предлагают специализированные разделы на шесть месяцев по участию в научных исследованиях [40, 41, 42, 43, 44]. Кроме того Национальный центр США по развитию трансляционных наук предоставляет дополнительные возможности для учреждений в поддержке обучения слушателей и преподавателей, развития у них целевых навыков путем финансирования программ, которые поддерживают научные исследования [44].

Несколько стран внедрили комбинированные программы бакалавриата и магистратуры с некоторыми компонентами исследовательской деятельности. Все большее число медицинских школ предлагают комбинированные программы анестезиологических ординатур с различным сочетанием формализованной и неформальной научной подготовки. В некоторых странах время, затрачиваемое на научно-исследовательскую работу в рамках получения ученой степени, засчитывается в общее время обучения по специальности [45].

Не секрет, что двигателем в образовательной сфере является наука, представляющая новые сведения, технологии, умения и навыки. Для клиницистов-ученых доступ к исследовательским группам, ресурсам, времени и финансированию часто организуется неформальным образом, посредством личного общения в департаментах, специализированных группах, встречах или профильных социальных интернет-сетях. Отсутствие известных формализованных маршрутов или наличие барьеров для входа в эти группы является серьезным препятствием для обучающихся в стремлении получить доступ к участию в исследованиях, несмотря на их интерес. Европейское общество анестезиологии и интенсивной терапии (ESAIC) предоставляет практические ресурсы, среди которых программы обмена стажерами, унифицированная сертификация (Европейский диплом по анестезии и интенсивной терапии (EDAIC)), курсы, сеть клинических испытаний, программы наставничества в исследовательской деятельности и исследовательские гранты [46].

Программа обучения Австралийской и Новозеландской коллегии анестезиологов (ANZCA) включает в себя семь основных областей, и одна из них, называемая «роль ученого», требует развития навыков при рассмотрении и критической оценке литературы, клиническом аудите и обучении других [47].

Программы обмена могут быть эффективным способом для анестезиологов получить знания и опыт, расширить свои профессиональные возможности и перспективы, преодолеть локальные ограничения в обучении и опыте и привнести новый опыт в свое учреждение, регион, страну. Однако организационные и нормативные различия между регионами  внутри страны, и на международном уровне являются общими барьерами. Переезд в другой регион или за границу для обучения зависит от наличия спонсора, виз и  разрешений на работу, финансирования и личных обстоятельств. Кроме того, для тех, кто планирует клиническую практику в другом регионе страны или за рубежом для получения опыта, либо для поддержания своего финансового состояния, может потребоваться прохождение дополнительных экзаменов, подтверждение сертификатов или дальнейшая клиническая подготовка. В результате возможность обучения (участия в научных исследованиях, стажировке) менее осуществима для потенциальных  претендентов с меньшими личными ресурсами. Учитывая огромные профессиональные преимущества, предлагаемые внутригосударственными и международными программами обмена, необходимы системы для устранения барьеров на пути доступа к исследовательским ресурсам и повышения прозрачности и справедливости финансирования  профессионального обмена между регионами внутри страны и странами. Для преодоления некоторых из этих барьеров используются рад широко применимых возможностей, включая наставничество, сотрудничество и цифровизацию [48].

Для систем здравоохранения научные результаты, полученные в индивидуальных или коллективных академических исследованиях, не могут быть воплощены в скорые экономические выгоды, поскольку требуют всесторонней оценки их значимости для здравоохранения в целом и соблюдения бюрократических норм для широкого внедрения в практику. При работе полный рабочий день в государственных больницах в Европе, Австралии или Новой Зеландии в рабочие часы включается оплачиваемое время для академической (неклинической) работы, что редко встречается в США и Великобритании без целевой поддержки в виде заработной платы из средств финансируемого исследования. Неклиническое академическое время варьируется, но обычно составляет от половины до одного дня в неделю [48].

Практикующим анестезиологам, занимающимся научной работой, требуется несколько лет на ее выполнение, кроме того, более низкие зарплаты в этот период значительно демотивируют обучающихся и исследователей [49, 50, 51]. Несмотря на роль анестезиологов как новаторов и драйверов технологического прогресса, возможности для привлечения и обучения начинающих исследователей довольно ограничены. Несоразмерно малая материальная компенсация личных затрат участников исследований по сравнению с получаемыми доходами специалистов в клинической практике, опасения по поводу утерянных возможностей (продвижение по службе, необходимость постоянного получения исследовательских грантов) ориентируют большинство обучающихся на более перспективные направления: в частную медицину, в качестве штатных клиницистов или администраторов в медицинских учреждениях [52].

В заключение следует отметить, что наряду с широко известными и отлично зарекомендовавшими себя методиками обучения профессиональному мастерству в анестезиологии-реаниматологии есть ряд проблем (наставничество и стажирование, научные исследования в образовании, вопросы гендерного различия в профессии и др.), которые на текущий момент находятся фактически вне поля зрения профессионального сообщества, им не уделяется должного внимания, а возможности и пути их решения изучаются недостаточно.