Научно-технический прогресс в области медицины диктует необходимость постоянного совершенствования знаний, навыков и умений специалистов всех направлений. В этом смысле непрерывное профессиональное образование играет важную роль в развитии врача как профессионала, а также в поддержании его компетентности в соответствии с современными клиническими рекомендациями и медицинскими стандартами [1].

В настоящее время на территории Российской Федерации работает программа непрерывного медицинского образования, в рамках которой все работники сферы здравоохранения имеют возможность систематизированно развивать свои профессиональные компетенции с применением специального интернет-ресурса – «Портала непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России», который представляет собой мощную образовательную платформу, где можно выбрать программу, форму обучения, направление, сформировать траекторию развития своих профессиональных компетенций, в том числе и в онлайн формате, за счёт освоения интерактивных образовательных модулей, что сыграло ключевую роль в решении проблемы доступности профессионального образования в период пандемии.

Повышение квалификации врача является катализатором самообразования и условием его продуктивного труда. Поэтому поиск и организация разумно-оптимальных форм профессионального обучения врачей становятся важнейшими задачами теории и практики системы повышения квалификации.

Сегодня в области дополнительного профессионального образования, в частности, в рамках повышения квалификации, идет поиск путей модернизации содержания дополнительных профессиональных программ и внедрение новых форм обучения. И в этом аспекте особенно важно учитывать запросы практики в обучении конкретных специалистов, а, следовательно, необходимо не только создавать конкурентоспособные образовательные программы, но и способствовать формированию условий для их реализации.

Однако, сегодня существует ряд противоречий, которые следует преодолевать в процессе развития системы повышения квалификации врачей, а именно:
− между требованием к каждому врачу непрерывно повышать квалификацию, существующей мотивацией к развитию своего профессионального мастерства и ограниченностью образовательных услуг в сфере практико-ориентированных программ, предлагаемых сложившейся системой повышения квалификации;
− между содержанием процесса повышения квалификации работников здравоохранения, предполагающим внедрение в практику вузов новшеств, с одной стороны, а, с другой − недостаточным проявлением инициативы, организации, осуществления анализа и коррекции инновационных процессов.

В связи с обозначенными проблемами необходимо было определить, какая форма повышения квалификации врачей наиболее целесообразна с точки зрения практико-ориентированности и востребованности врачами-специалистами. В то же время заинтересованность врача, всесторонняя осведомленность о диагностике и лечении заболевания определяют качество медицинской помощи, а также приверженность пациентов назначенному лечению.

С нашей точки зрения, основанной на опыте подготовки и реализации программ повышения квалификации, максимально востребованными и отвечающими вызовам современности являются программы в форме стажировки, что определяется смещением акцентов в процессе обучения в сторону максимальной практической его ориентированности, отсутствием формализации образовательного процесса благодаря постоянному контакту обучающегося с высококвалифицированным преподавателем.
Именно стажировка как форма дополнительного профессионального образования является оптимальным вариантом трансляции передового опыта, приобретения профессиональных и организаторских навыков. Цель стажировки – изучение передовых методов, технологий, повышение уровня, главным образом, практических навыков, а также расширение теоретических знаний. (Здесь уместно вспомнить слова русского полководца Александра Васильевича Суворова: «Теория без практики – мертва, практика без теории – слепа».) Поэтому в процессе практической подготовке врачи получают в том числе и теоретические знания, используя обсуждение метода или технологии в ходе работы «круглых столов», где они имеют возможность задавать вопросы и высказывать свое мнение.
Под стажировкой следует понимать освоение врачом нового метода или технологии непосредственно в медицинской организации, где они были разработаны и успешно, высокоэффективно используются под руководством разработчика или опытного специалиста. В этом случае происходит обмен опытом на рабочем месте, широко используется метод наставничества, врач в ряде случаев выполняет определенные должностные обязанности куратора либо решает профессиональные задачи на рабочем месте.

Индивидуальный характер обучения – вот важнейший аспект стажировки. Только в таких условиях возможно передать методологию, что называется, «из рук в руки». Вместе с этим, благодаря общению с преподавателями и другими участниками, в процессе обучения формируются и оттачиваются, так называемые «мягкие навыки» (soft skills) взаимодействия. Профессиональное обучение в форме стажировки способствует внедрению новых технологий, совершенствованию пациентоориентированного общения и носит практический, прикладной характер.

Эффективность проведения стажировки во многом определяется тем обеспечением (кадровым, организационным, технологическим и др.), которое может предоставить вуз в целом или его структурное подразделение, в частности кафедра, выступающая стажировочной площадкой. Для проведения стажировки, в особенности хирургического профиля, в большинстве случаев требуется высокотехнологичное дорогостоящее современное оборудование, в связи с чем проведение стажировок является прерогативой медицинских учреждений, обладающих оборудованием экспертного класса. С другой стороны, медицинская организация, реализующая программу в форме стажировки, получает возможность укрепить собственный бренд и осуществить PR-продвижение лучших практик работы медицинской организации. Так, например, в США, Европе активно применяется модель практической подготовки специалистов в области нейрохирургии, состоящая из нескольких ступеней: освоение теоретической базы, симуляционное обучение, клиническая практика под чутким руководством наставника, стажировка на клинической базе. Общая продолжительность такой программы составляет 6-7 лет, что позволяет получить в итоге специалиста, способного осуществлять свою практическую деятельность на высоком уровне самостоятельно [2].

Федеральным законом от 29 декабря 2012 г. 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» (часть 12 статьи 76) стажировка определена как «форма реализации дополнительных профессиональных программ повышения квалификации и профессиональной переподготовки». Порядок организации и осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам в форме стажировки определен в приказе Министерства образования и науки Российской Федерации от 1 июля 2013 г. N 499.

В процессе стажировки в рамках реализации учебного плана программы обучения слушатели самостоятельно осваивают методическую литературу, нормативные акты и документацию медицинского учреждения, организацию и технологию работы, приобретают профессиональные и организаторские навыки [3]. По мнению А.И. Лисовской, Е.В. Авиловой (2022), с точки зрения кадрового обеспечения стажировка должна содержать четыре основных компонента: привлечение специалиста, подготовка специалиста, удержание специалиста, развитие специалиста. Такой подход помогает решать проблемы кадрового резерва, а именно: привлечение молодых специалистов, их адаптация и формирование квалифицированных врачей [4]. В результате успешного освоения практико-ориентированной программы молодой специалист может получить в перспективе хорошо оплачиваемую работу в различных регионах страны. Более того, реализация программ стажировки будет способствовать решению задач, поставленных в майском указе В.В. Путина, во исполнение Федерального проекта «Социальные лифты для каждого».

В данной статье в качестве примера реализации программы повышения квалификации в форме стажировки представлен опыт кафедры офтальмологии факультета дополнительного профессионального образования института непрерывного образования и профессионального развития РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский университет). Под руководством заведующего кафедрой, профессора, заслуженного врача России, основателя технологии «LASIK» Игоря Борисовича Медведева проводится повышение квалификации в объеме 36 часов в форме стажировки по программе «Лазерная рефракционная хирургия. Теория и практика».

LASIK - это вид коррекции зрения при помощи эксимерного лазера, позволяющий решить проблему аномалий рефракции: близорукости, дальнозоркости и астигматизма, благодаря чему значительно улучшается качество жизни пациентов. Согласно опубликованному ВОЗ первому Всемирному докладу о проблемах зрения, более 1 миллиарда человек в мире живут с нарушениями зрения и не получают помощи, необходимой при близорукости и дальнозоркости, глаукоме и катаракте.

Операция выполняется на роговице с помощью микрокератома или фемтосекундного лазера и эксимерного лазера и состоит из нескольких этапов.

1. Формирование роговичного лоскута.
2. Испарение микроскопической части ткани роговицы эксимерным лазером.
3. Возвращение роговичного лоскута на место, без наложения швов.

На сегодняшний день рефракционная хирургия – одно из наиболее быстро развивающихся направлений в офтальмологии, что связано с бурным развитием лазерных технологий и созданием современных рефракционных комплексов нового поколения, которые с каждым годом становятся все более точными и безопасными [5]. Основной целью рефракционной хирургии является улучшение качества жизни благодаря снижению зависимости от повседневного использования очков и контактных линз.

С каждым годом среди населения всего мира растёт популярность различных лазерных методов коррекции аномалий рефракции. Новый скачок в развитии данного направления произошёл в связи с разработкой и внедрением в широкую клиническую практику кераторефракционной экстракции лентикулы (KLex) [6]. Учитывая возрастные особенности наших пациентов, а в большинстве случаев это люди трудоспособного возраста, ведущие активный образ жизни, данная технология позволяет не только сократить время проведения операции, но и минимизировать ограничения в послеоперационном периоде и вернуться к привычному образу жизни спустя уже несколько часов после вмешательства, хотя еще несколько лет назад реабилитационный период проходил в течение месяца.

Сегодня к врачу предъявляются достаточно высокие профессиональные требования со стороны пациентов, общества и технологий, с которыми он сталкивается в своей деятельности. Учитывая высокую прецизионность лазерных систем, для получения оптимальных результатов рефракционный хирург должен обладать необходимым набором знаний, навыков и умений. Всё это невозможно без наличия фундаментальных, глубоких теоретических знаний и высокого уровня именно практической подготовки, владения актуальной и достоверной информацией.

Основываясь на практическом опыте ряда исследователей (Куркиной М.П. (2019), Бочкаревой М.В. (2020), Будастова Ю.В. (2020), Царанова К.Н. (2022)), при разработке программы стажировки сотрудники кафедры офтальмологии под руководством профессора Медведева И.Б. ставили перед собой основной целью подготовку квалифицированных кадров с применением практико-ориентированного и личностно-ориентированного подходов в образовательном процессе, что позволило сформировать необходимые компетенции в соответствии с профессиональным стандартом и с учетом всех требований, предъявляемых специалистам, проходящим обучение и работающим в области лазерной рефракционной хирургии [7, 8, 9, 10].

На сегодняшний день в России существует большое количество организаций, предлагающих врачам программы повышения квалификации в разных областях медицины. Исключением не стала и лазерная рефракционная хирургия. Учитывая такое многообразие, зачастую специалистам сложно ориентироваться в выборе организации, где можно пройти действительно качественную подготовку и получить необходимые компетенции под руководством опытных специалистов, имеющих не только значительный практический опыт в выбранном направлении, но и опыт преподавания дисциплин с применением разных подходов. Достаточно часто мы сталкиваемся с тем, что некоторые образовательные организации приглашают спикеров, не обладающих должной подготовкой и образованием, что приводит к низкому уровню у слушателей как теоретических, так и практических знаний, а также высокому уровню неудовлетворённости.

В связи с этим, перед разработчиками программы повышения квалификации в форме стажировки «Лазерная рефракционная хирургия. Теория и практика» была поставлена задача использования различных информационных каналов для привлечения потенциальных слушателей и оповещения их о возможности прохождения обучения на кафедре офтальмологии ФДПО ИНОПР РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ (Пироговский университет) под руководством основателя технологии в России профессора Медведева И.Б. и команды экспертов. Информация была размещена на сайте Университета, сайте кафедры, в социальных сетях, проведена рассылка по электронной почте слушателям, ранее проходившим обучение по другим программам повышения квалификации на кафедре, использовалась таргетированная реклама, а также размещение постов в профессиональных сообществах рефракционных хирургов, в мессенджерах, кроме того, была подготовлена и размещена стендовая информация на выставках в рамках офтальмологических конференций и съездов. Оформить заявку на обучение, а также получить интересующую информацию все желающие могли любым удобным способом: через форму обратной связи на сайте, электронную почту, чат в мессенджере и через специалистов Университета.

Сегодня растёт интерес к личностно-ориентированному подходу в образовательном процессе, в рамках которого учитывается всесторонняя оценка компетенций врачей, включая личные и профессиональные качества [11, 12] В связи с этим, в процессе общения будущему слушателю предлагалось ответить на несколько вопросов анкеты. Полученные данные в дальнейшем использовались для формирования специальной таблицы, где слушатели ранжировались в соответствии с исходным уровнем подготовки (начинающий хирург, хирург с небольшим опытом, опытный хирург), имеющимися навыками и задачами, поставленными перед преподавателями в рамках реализации программы обучения (рис. 1). 

Таким образом, на основе использования личностно-ориентированного подхода формировались однородные группы (не более 5 человек) с учётом ряда характеристик и потребностей со стороны слушателей.

Теоретическая часть программы предусматривала изучение основных принципов лазерной рефракционной хирургии (с учётом анатомо-физиологических свойств роговицы), возможностей коррекции аномалий рефракции, поэтапной диагностики, основных показаний, противопоказаний и осложнений. Отдельное внимание уделялось освоению принципов аберрометрического анализа и использованию данного инструмента при выполнении расчётов операций, а также принципов работы различных лазерных систем, их калибровке и подготовке к использованию в рамках операционного дня.

Стажировка «Лазерная рефракционная хирургия. Теория и практика» проходит на клинической базе кафедры офтальмологии ФДПО ИНОПР Университета в рефракционном отделении Международного центра охраны зрения, что позволяет специалистам, проходящим обучение, максимально погрузиться в рабочую атмосферу и принять непосредственное участие во всех этапах ведения пациентов с аномалиями рефракции.

Практическая часть подготовки рефракционных хирургов составляет более 90% времени обучения и включает:
− обучение работе на современном диагностическом оборудовании интерпретации полученных данных и их практическому применению;
− отработку навыков расчёта рефракционных операций на конкретных клинических примерах;
− отработку мануальных навыков при использовании различных симуляционных моделей с применением высокоточных лазерных систем;
− работу непосредственно в операционном зале.

Важно отметить, что И.Б. Медведев проводит практические занятия непосредственно в операционной, а затем на практическом занятии в форме круглого стола обсуждает с врачами технологию, отвечает на вопросы.

Эффективным инструментом для развития профессиональных компетенций медицинских работников является применение симуляционных технологий [13, 14, 15]. Учитывая практико-ориентированный характер стажировки, несколько дней слушатели проводят в Wetlab (англ. wet-мокрый, lab – лаборатория) кафедры офтальмологии ФДПО ИНОПР, которая является специализированным учебным центром для отработки мануальных навыков рефракционной хирургии на крупных биологических объектах. С этой целью в максимально приближенных к реальности условиях используются свежие кадаверные свиные глаза, что дает возможность имитировать ход операции. В симуляционном процессе задействовано реальное медицинское оборудование и инструментарий, которые рефракционные хирурги используют в своей повседневной практике (микрокератом, эксимерный, фемтосекундный лазер, аберрометр и т.д.). Важным дополнением является включение в образовательный процесс современных дорогостоящих лазерных систем, предназначенных для освоения техники выполнения рефракционной экстракции лентикулы – нового направления в рефракционной хирургии. Таким образом, возможность отработки мануальных навыков при выполнении всего спектра методов коррекции аномалий рефракции в рамках одного курса делает данную стажировку уникальной в своём роде (рис. 2, рис. 3, рис. 4, рис. 5).

Все процессы по отработке мануальных навыков проходят под чутким контролем преподавателей. Операционный зал оборудован монитором, на котором транслируется в реальном времени «живая хирургия» в исполнении опытного наставника, в то же время преподаватель имеет возможность наблюдать по монитору за работой стажёров. Поскольку обучение проводится в условиях клиники, врачи имеют возможность принимать участие в каждом этапе ведения пациента с нарушениями рефракции – от момента первичного приёма до послеоперационного осмотра. Благодаря наличию полного спектра необходимого диагностического оборудования стажер под руководством опытного наставника может самостоятельно проводить исследования с последующей интерпретацией полученных данных. Клиническая база кафедры, на которой проходит обучение, располагает уникальной системой, которая позволяет выполнить кастомизированный расчет операции с учетом данных аберрометрии (технология, позволяющая выполнять коррекцию зрения до сотых диоптрии (!)), что позволяет слушателям дополнительно расширить набор своих знаний и навыков.

После завершения обучения и выдачи удостоверения о повышении квалификации преподаватели находятся в постоянном контакте с выпускниками, работающими в различных регионах страны, реализуя тем самым элементы сформированной системы наставничества. В рамках данного подхода каждый слушатель имеет возможность обсудить с кураторами сложные клинические случаи из своей практики, получить рекомендации по расчётам предстоящей операции и послеоперационному ведению пациентов, а также актуальную информацию в области рефракционной хирургии.

Повышение квалификации в форме стажировки на кафедре офтальмологии ФДПО ИНОПР ежегодно пользуется спросом среди врачей-офтальмологов региональных центров. С каждым годом география расширяется и уже охватывает не только российские регионы, но и страны ближнего зарубежья (рис. 6). Программа повышения квалификации в форме стажировки «Лазерная рефракционная хирургия. Теория и практика» пользуется популярностью как среди начинающих хирургов, так и среди профессионалов со стажем. Многие из наших слушателей возвращаются на кафедру для освоения и других образовательных программ, что говорит о высоком уровне доверия и удовлетворённости качеством обучения.

Последующий успешный профессиональный опыт слушателей не оставляет сомнений относительно важности, своевременности и необходимости проведения повышения квалификации врачей-офтальмологов в форме стажировки. Несомненно, разработанная технология реализации программ повышения квалификации в форме стажировки может широко применяться в образовательных учреждениях. Следует понимать, что стажировка врачей как форма повышения квалификации позволяет в минимально сжатые сроки качественно изменить уровень теоретической и, главным образом, практической подготовки. Кроме того, стажировка в доступной форме стимулирует выработку стратегии последовательного формирования личного профессионального опыта и, вследствие максимальной приближенности программы стажировки к практической деятельности каждого слушателя, обеспечивает единство теории и практики.