30 января 2019 года появились сообщения о тысячах новых случаев заражения коронавирусом (2019-nCoV) в Китае, доказательства передачи вируса от человека к человеку во многих странах мира и свидетельства бессимптомного течения у ряда пациентов. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила вспышку заболевания «глобальной чрезвычайной ситуацией» в области здравоохранения. В этот момент в мире было подтверждено 9826 случаев заболевания и 213 случаев летального исхода [12]. Данные о заболеваемости и территориях стран с зарегистрированными подтвержденными случаями заражения коронавирусом 2019- nCoV регулярно публиковались на сайте ВОЗ (WHO Global 2019-nCoV Coronavirus Case Updates) [8].

COVID-19 (аббр. от англ. CoronaVIrus Disease 2019 – коронави́русная инфе́кция 2019 года, рус. кови́д), ранее коронави́русная инфе́кция 2019-nCoV – потенциально тяжёлая острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2 (2019-nCoV). Представляет собой высококонтагиозное заболевание, которое может протекать как в форме острой респираторной вирусной инфекции лёгкого течения, так и в тяжёлой форме. Вирус способен поражать разные органы через прямое инфицирование или посредством иммунного ответа организма. Наиболее частым проявлением заболевания является вирусная пневмония, способная приводить к острому респираторному дистресс-синдрому и последующей острой дыхательной недостаточности.

В настоящее время COVID-19 имеет все признаки социально значимой инфекции [10]. Проведенный анализ эпидемиологической ситуации по COVID-19 в Российской Федерации и накопленные данные позволяют рассматривать ряд особенностей COVID-19: отсутствие межсезонного периода, типичного для большинства инфекций, передающихся воздушно-капельным путем, и неравномерное вовлечение в эпидемический процесс населения разных регионов Российской Федерации. «Входными воротами» для нового вируса послужила Москва, поскольку именно через аэропорты города возвращались туристы из стран, где эпидемия COVID-19 достигла пика развития. В связи с этим именно Московский регион на всех этапах развития эпидемии COVID-19 оказался наиболее вовлеченным в эпидемический процесс. В возрастной структуре заболевших COVID-19 превалировали пациенты в возрасте 30–69 лет (66,61%; 95% ДИ 66,53–66,69), максимальное значение показателя заболеваемости отмечено в возрастной группе 50–69 лет (1232,0 на 100 тыс. возрастной группы). Анализ принадлежности пациентов с COVID-19 к отдельным социальным и профессиональным группам показал всеобщую подверженность заражению SARSCoV-2 [1]. Медицинские работники активно вовлечены в эпидемический процесс, и в настоящее время COVID-19 является профессиональным заболеванием, что признано во всем мире [9, 6].

К тому же, у людей в возрасте до 50 лет в случае заражения SARS-CoV-2 в большинстве случаев развиваются бессимптомные и легкие формы COVID-19, в связи с чем социальное дистанцирование и, при возможности, удаленный режим учебы и работы рассматриваются в качестве адекватных противоэпидемических мер [1].

Кафедра поликлинической терапии в подготовке кадров для первичного звена здравоохранения.

Около 80% пациентов обследуются,  получают терапию и наблюдаются в лечебных учреждениях первичного звена здравоохранения, главной функцией которых является раннее выявление, профилактика прогрессирования и развития осложнений заболеваний, повышение приверженности пациентов лечению и формирование здорового образа жизни населения.

Девиз кафедры поликлинической терапии ЛФ РНИМУ им. Н.И. Пирогова «От теории к практике» полностью отражает концепцию ее работы: рука об руку с врачами, студенты принимают активное участие во всех направлениях оказания медицинской помощи амбулаторным пациентам. Это, безусловно, является уникальностью вышеуказанной кафедры.

Задача кафедры поликлинической терапии – подготовка и повышение квалификации врачей первичного звена здравоохранения, которые приняли на себя основную нагрузку в период пандемии COVID-19.

Вследствие высокой патогенности вирусов SARS-CoV, SARS-CoV-2 и необходимости соблюдения изоляции в период пандемии, преподавание клинических дисциплин в медицинском вузе проводилось с использованием методов дистанционного обучения [13], включавшим основные направления учебного процесса: лекции, теоретические занятия, промежуточную аттестацию в форме коллоквиумов, зачетов и экзаменов [2]. Следует отметить, что система высшего медицинского образования достойно справилась с возникшими трудностями [13].

Применение дистанционных методов обучения при подготовке врачей, даже при современном уровне развития технологий, весьма затруднительно, поскольку многие навыки и умения приобретаются исключительно в очном формате. Это, прежде всего, относится к освоению различных манипуляций, приобретению опыта общения с пациентами, проведению обследований, ведению медицинской документации и т.д. [3]. Кроме того, при дистанционном обучении невозможно воссоздать межличностные взаимоотношения между преподавателями, студентами, пациентами, родственниками больных и медицинским персоналом. Особенно остро эта проблема ощущается при преподавании терапевтических дисциплин [4].

В практической работе врача большое внимание уделяется клиническому диагнозу, своевременность и верность которого играет значимую роль в разработке тактики ведения больного и успехе терапии. Диагностические ошибки могут быть жизнеугрожающими для пациента, негативно отражаться на его качестве жизни и быть обременительными в финансовом аспекте. При постановке диагноза необходимо учитывать все составляющие заболевания: факторы риска, этиологию, патогенез, стадию, степень тяжести, клинический фенотип, особенности течения, возможные осложнения и пр.

Точность поставленного диагноза зависит от многих факторов: методов диагностики, используемых лично и врачебным сообществом на данный момент, границ разделения «нормы и патологии», специфичности и выраженности симптомов заболевания, условий, в которых специалист принимает решение (амбулаторный или госпитальный этап), мультиморбидности и др. [7].

Согласно H. Singh и соавт., для избежания ошибок необходимо принимать во внимание 5 обстоятельств: (1) непосредственную встречу пациента и врача - сбор анамнеза, общепринятый физикальный осмотр,  назначение исследований и их обоснованность; (2) интерпретацию лабораторных и инструментальных методов исследования; (3) контроль рекомендаций врача и коррекция терапии, в случае необходимости; (4) консультации других специалистов и учёт их данных; (5) вовлеченность и приверженность рекомендациям пациентов [11]. К сожалению, все эти меры теряют свою актуальность при дистанционном формате обучения студентов и допускают как пробелы в знаниях студентов, так и появление ошибок на любом этапе, даже при строгом следовании всем рекомендациям. В связи с чем, организация дистанционного формата обучения студентов в медицинском вузе, за достаточно короткий период времени, потребовала от профессорско-преподавательского состава (ППС) кафедры особого подхода к разработке плана занятий, его структуры и контроля знаний.

Опыт дистанционного формата обучения кафедры в преподавании дисциплины «Поликлиническая терапия» студентам в период COVID-19.

Как указывалось ранее, в период пандемии COVID-19, в соответствии с приказом Министерства науки и высшего образования РФ от 14 марта 2020 г. № 397, преподавание дисциплин в РНИМУ им. Н.И.  Пирогова проводилось в дистанционном формате¹, что повлекло за собой значительный рост потребности в интерактивных формах обучения и контроля полученных знаний. 

Первый опыт дистанционной работы сотрудников кафедры поликлинической терапии лечебного факультета (ПТ ЛФ), в связи с пандемией COVID-19, состоялся в марте 2020 года (10 семестр 2019 - 2020 учебного года). Общее количество студентов, прошедших обучение на кафедре в дистанционном режиме, составило 812 человек.

В период подготовки к дистанционной форме работы, был разработан и размещен на сайте университета Учебный план дистанционной работы кафедры поликлинической терапии ЛФ» со студентами 5 курса лечебного факультета (ЛФ) и международного факультета (МФ) в 10 семестре 2019 - 2020 учебного года (рис. 1).

Для взаимодействия с учащимися, на сайте кафедры в разделе «Сотрудники кафедры ПТ ЛФ», были указаны контакты всех преподавателей – номера телефонов и адреса электронной почты. В свою очередь, сотрудники деканатов ЛФ и МФ предоставили кафедре ПТ ЛФ списки  студентов с номерами их контактных телефонов и почтовыми адресами. 

Накануне цикла занятий по предмету «Поликлиническая терапия» старосты каждой группы студентов  связывались со своими преподавателями и получали задание для дальнейшей совместной работы: 

1) создать конференцию на платформе Zoom и сохранить ее адрес на весь период дистанционной работы на кафедре;
2) отправить ссылку на конференцию преподавателю;
3) создать группу в приложении Whats App и включить в нее преподавателя.

В период март - сентябрь 2020 г. были подготовлены новые лекции, актуализированы и усовершенствованы ранее имевшиеся на кафедре лекции для студентов 5-6 курсов ЛФ и МФ, с учётом современных задач первичного звена здравоохранения (ранняя диагностика, лечение и профилактика хронических неинфекционных заболеваний, диспансерное наблюдение, раннее выявление злокачественных новообразований, повышение приверженности пациентов лечению). Презентации были размещены на портале РНИМУ им. Н.И. Пирогова для дистанционного изучения.

Темы лекций для студентов 5 курса ЛФ и МФ в 10 семестре 2019 - 2020 учебного года:

• Мультиморбидный пациент в практике врача-терапевта поликлиники.
• Гипертоническая болезнь в практике врача-терапевта поликлиники.
• Стенокардия в практике врача-терапевта поликлиники.
• Нарушение ритма и проводимости в практике врача-терапевта поликлиники.
• Внебольничная пневмония в практике врача-терапевта поликлиники.
• Функциональные гастроинтенстинальные расстройства: синдром раздражённой кишики в практике врача-терапевта поликлиники.

Перед каждым преподавателем была поставлена цель – не только достичь единообразия формы и подачи материала лекций, отражающих особенности работы врача первичного звена, но и разработать актуальные
технологии, способствующие усовершенствованию педагогического процесса, позволяющему максимально эффективно осуществить дистанционное обучение.

В достаточно короткий период времени все лекции были унифицированы по следующей структуре:

• титульный слайд (единая для всех форма) – ФИО преподавателя, должность, ученое звание и степень, название лекции согласно расписанию;
• 2-й слайд – план лекции;
• слайды с материалом лекции по заданной теме (в слайдах было отражено 90% всей информации);
• предпоследний слайд – конструктивные вопросы для самоконтроля;
• последний слайд – литература для самостоятельного изучения.

Примерный план лекций:

1. Определение заболевания.
2. Актуальность проблемы (мотивация к изучению данной темы – встречаемость патологии в практике врача-терапевта первичного звена; роль врача-терапевта при ведении пациентов с данной патологией).
3. Классификация.
4. Факторы риска.
5. Клинические проявления – симптомы / синдромы, возможности своевременного / раннего выявления именно на догоспитальном этапе.
6. Диагностика (физикальное, лабораторное, инструментальное обследование – акцент на возможности амбулаторного этапа). 
7. Принципы формулировки диагноза. Примеры формулировки диагноза.
8. Принципы немедикаментозного и медикаментозного лечения.
9. Симптомы и признаки декомпенсации, обострения заболевания. Показания к госпитализации, с указанием специализированных лечебных отделений и клиник.
10. Профилактика, реабилитация.

Дифференциальная диагностика, алгоритмы диагностики и лечения, вторичная профилактика, диспансерное наблюдение – подробно обсуждались на клинических занятиях.

Темы клинических занятий со студентами 5 курса ЛФ и МФ в весеннем семестре 2019 - 2020 учебного года:

• Модульный контроль по лекциям.
• Гипертоническая болезнь в практике врача-терапевта поликлиники.
• Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в практике врача-терапевта поликлиники.
• Язвенная болезнь в практике врача-терапевта поликлиники.
• Хронические гастриты в практике врача-терапевта поликлиники.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в практике врача-терапевта поликлиники.
• Внебольничная пневмония в практике врача-терапевта поликлиники.
• Диспансеризация населения. Работа с диспансерными группами. 
• Итоговый модульный контроль.

Клинические занятия со студентами проводились на платформе ZOOM, домашние задания в электронном виде (Word, Exell) пересылались студентами на почту преподавателю для проверки. Следует отметить важность непосредственного визуального контакта преподавателей с учащимися, что существенно улучшило форму образовательного взаимодействия в период вынужденного дистанцирования.

С развитием разнообразных технологий дистанционное обучение постепенно обогащалось новыми форматами, включая дистанционные курсы с возможностью синхронного взаимодействия удаленных друг от друга участников обучения, что значительно изменяет подходы в образовательном процессе и повышает качество обучения [5].

С учетом отсутствия возможности непосредственного контакта с амбулаторными пациентами и для совершенствования практических навыков работы врача первичного звена за короткий период времени (апрель – август 2020 года), сотрудниками кафедры была проведена большая работа по подготовке дополнительных учебных материалов для обеспечения занятий со студентами дистанционно.

Был расширен и обновлен фонд контрольно-измерительных материалов (КИМ): ситуационные клинические задачи, текст которых максимально приближен к реалиям повседневной работы врача, с подробными эталонами ответов; тесты исходные и итоговые с эталонами ответов; демонстрационный материал в виде бланков лабораторных анализов, заключений инструментальных методов исследований – к каждому клиническому занятию; тесты, конструктивные вопросы и ситуационные задачи к коллоквиумам 9-11 семестров и элективам 11 и 12 семестров; актуализированы экзаменационные билеты.

Для создания клинических задач использовались данные амбулаторных карт пациентов, материалы научных публикаций, клинических рекомендаций и профессиональных стандартов, регламентирующих работу врача первичного звена здравоохранения. При выполнении заданий к каждой задаче студенты должны были продемонстрировать знание теоретических основ определённой патологии, умение формулировать клинический диагноз, определить тактику ведения пациента, назначить обследование и лечение амбулаторному больному, провести медико-социальную экспертизу, оформить медицинскую документацию. умение формулировать клинический диагноз, определить тактику ведения пациента, назначить обследование и лечение амбулаторному больному, провести медико-социальную экспертизу, оформить медицинскую документацию.

Кафедра поликлинической терапии ЛФ постоянно работала и продолжает работать в тесном контакте с Отделом автоматизации и Информационных систем РНИМУ им. Н.И. Пирогова. 

С сентября 2020 года, при тестировании студентов, с целью контроля уровня подготовки к клиническим занятиям и усвоения теоретического материала, кафедра ПТ ЛФ начала активно использовать автоматическую образовательную систему (АОС) РНИМУ им. Н.И. Пирогова, что значительно облегчило работу преподавателей при проверке результатов тестовых контролей (рис. 2, рис. 3). Все тесты, подготовленные профессорско - преподавательским составом (ППС) кафедры, были адаптированы для прикрепления к АОС.

В период дистанционной работы, была очень значимой роль электронного завуча кафедры, осуществляющего техническую поддержку, – занятия со студентами, элективы, семестровый экзамен проводились в дистанционном формате с использованием платформы ZOOM.

Сотрудниками кафедры были разработаны КИМы для занятий со студентами 5 и 6 курсов ЛФ и МФ (табл. 1, табл. 2, табл. 3), подготовлены: 1) план реферата к клиническому занятию «Профилактика хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ)», 2) клинические разборы пациентов с различной терапевтической патологией для демонстрации на лекциях и занятиях, 3) «Таблица дифференциальной диагностики» для самостоятельного заполнения студентами к каждому синдромальному клиническому занятию.

Для работы со студентами МФ (двойной диплом) тесты и ситуационные задачи были переведены на английский язык.

В 2019-2020 учебном году дистанционно была проведена учебная практика («Получение первичных профессиональных умений и навыков врача ЛПУ, в том числе первичных навыков НИР») и производственная практика («Получение профессиональных умений и навыков врача ЛПУ, в том числе первичных навыков НИР») студентов 5 курса очной формы обучения лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, обучающихся по направлению подготовки «Лечебное дело». Общее количество студентов – 177 человек.

С целью освоения учащимися теоретического материала, необходимого для работы врача первичного звена, силами ППС и ординаторами кафедры ПТ ЛФ, было подготовлено и записано 12 видео-лекций на следующие темы:

• Основы научно-исследовательской работы (НИР).
• Московский стандарт поликлиники.
• Общая врачебная практика (семейная медицина).
• ЕМИАС. Электронная амбулаторная карта. Осмотр пациента на догоспитальном этапе.
• Медицинская документация на догоспитальном этапе. 
• Лекарственное обеспечение. Оформление рецептов. Категории граждан, нуждающихся в льготном обеспечении лекарственными препаратами. Льготные рецепты: порядок оформления. Санаторно-курортное лечение, документация. Смежные специальности на догоспитальном этапе: нефрология. Клинические алгоритмы.
• Работа дневного стационара. Возможности обследования на догоспитальном этапе, Диагностический Клинический центр: цель, задачи, структура. Клинические алгоритмы.
• Профилактическая работа терапевта поликлиники. Профилактические прививки. Образовательные школы для пациентов. Онконастороженность.
• Патронаж, маломобильный пациент. Смежные специальности на догоспитальном этапе: ревматология.
Клинические алгоритмы. 
• Больные с хроническими заболеваниями, вопросы – приверженности лечению. Клинические алгоритмы.
• Функциональная диагностика на догоспитальном этапе. Клинические алгоритмы.
• Телемедицина в современном здравоохранении в условиях COVID-19. Клинические алгоритмы.
• Смежные специальности на догоспитальном этапе: гастроэнтерология. Клинические алгоритмы.
• Неотложные состояния на догоспитальном этапе. 

Лекции были размещены на портале РНИМУ им. Н.И. Пирогова для свободного доступа. Студенты ежедневно выполняли домашние задания по лекционному материалу, результаты которых рецензировались кураторами практики. В программу учебно-производственной практики студентов включены НИР. В процессе подготовки НИР студентами, активное участие принимали руководители практики, – работы проверялись, рецензировались, обсуждались.

В 2020-2021 гг. дистанционное обучение учащихся чередовалось с «гибридным» обучением (дистанционное изучение лекций и очный формат клинических занятий). На рис. 4 представлены листовки для пациентов, приготовленные студентами 6 курса ЛФ в 11 семестре 2020-2021 учебного года к клиническому занятию «Школа для амбулаторных пациентов».

Проблема образования и приверженности лечению амбулаторных больных – одно из важнейших направлений учебного процесса на кафедре, которая отражена в рабочей программе дисциплины и обсуждается в рамках «Школ для пациентов».

В период дистанционного обучения студентов на кафедре ПТ ЛФ отработки клинических занятий и лекций проводились в режиме видеоконференций с использованием программы Zoom. Все отработки фиксировались преподавателями в журналах отработок и в автоматизированной обучающей системе (АОС). В 2020-2021 учебном году преподавателями кафедры было проведено 614 отработок.

Обучение студентов 6 курса ЛФ и МФ на элективах кафедры ПТ ЛФ в 2019- 2020 и 2020-2021 учебных годах, также, проводились дистанционно в режиме видеоконференций, с использованием платформы Zoom. Сотрудниками кафедры была проведена большая работа по подготовке и переработке КИМ к элективам осеннего и весеннего семестров.

Темы элективов 11-12 семестров:

1. Неотложная врачебная помощь (НВП) в амбулаторно – поликлинической практике.
2. Ведение пациентов с нарушениями ритма (НР) в поликлинических условиях.
3. Возможности ранней диагностики сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в амбулаторно-поликлинической практике с использованием функциональных проб и ЭХО-КГ.
4. Возможности ранней диагностики смежной патологии (СП) в практике врача-терапевта поликлиники (междисциплинарный электив, с участием преподавателей кафедр эндокринологии, фтизиатрии и инфекционных болезней РНИМУ им. Н.И. Пирогова, весной 2020 года впервые начал свою работу). 

В период 12-29.05.2020 г. на элективах кафедры поликлинической терапии ЛФ дистанционно обучалось 80 студентов 6 курса (74 - ЛФ и 4 - МФ), с 21.12.2020 г. по 25.12.2020 г. - 35 студентов 6 курса ЛФ (табл. 4).

Сотрудники кафедры поликлинической терапии ЛФ, согласно расписанию, принимали участие в проведении промежуточной аттестации - семестрового экзамена по специальности «Лечебное дело» у студентов 6 курса очной формы обучения лечебного и международных факультетов на базе учебно-лабораторного корпуса РНИМУ им. Н.И. Пирогова, дистанционно (рис. 5 диаграмма 1). В 2020-2021 учебном году экзамены проводились с привлечением АОС и учетом семестровых рейтингов студентов. Предэкзаменационные консультации проводились дистанционно всеми сотрудниками кафедры, согласно расписанию.

Заключение.

Опыт дистанционного преподавания дисциплины «Поликлиническая терапия» сотрудниками одноименной кафедры ЛФ РНИМУ им. Н.И. Пирогова показал, что такой вид работы со студентами возможен, но, не является совершенным, - никакой «аналог» общепринятого обучения в вузе не может заменить «живого общения» преподавателя со студентом. 

Вместе с тем, нельзя не отметить роли «пускового механизма» дистанционной формы обучения для интенсификации работы сотрудников кафедры по созданию учебно-методического материала, КИМ и самосовершенствованию для тесного взаимодействия с техническими новшествами. 

Следует отметить немаловажную роль в процессе дистанционного обучения АОС, которая заметно ускоряла и облегчала работу профессорско-преподавательского состава кафедры.

Подтверждением положительного опыта дистанционного обучения на кафедре поликлинической терапии ЛФ явились положительные результаты промежуточной аттестации студентов, которые были основаны на приобретении обучающимися необходимых компетенций и навыков в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом высшего образования, необходимых для выполнения в будущем трудовых функций врача.

1.↑Приказ Министерства науки и высшего образования РФ от 14 марта 2020 г. № 397 «Об организации образовательной деятельности в организациях, реализующих образовательные программы высшего образования и соответствующие дополнительные профессиональные программы, в условиях предупреждения распространения новой коронавирусной инфекции на территории Российской Федерации» [Электронный ресурс] URL: https://minobrnauki.gov.ru/ru/documents/card/?id_4=1064 (дата обращения: 30.04.2020).