Обращение с медицинскими отходами (МО) представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения, которая находится на стыке санитарно-эпидемиологического благополучия населения, экологической безопасности и организации медицинской деятельности. В  состав медицинских отходов могут входить вещества, представляющие эпидемиологическую, токсикологическую и  радиационную опасность, а  их неправильная утилизация способна стать причиной инфицирования медицинских работников, пациентов и иных лиц, а также привести к серьезным экологическим последствиям [1, 2].

В  последние годы объем медицинских отходов неуклонно возрастает в связи с развитием и внедрением новых методов диагностики и  лечения, широким применением одноразовых материалов (шприцев, систем, предметов ухода за больными), а также активным использованием современных лекарственных форм [3]. Пандемия COVID-19, по данным Всемирной организации здравоохранения, привела к резкому росту медицинских отходов, создав дополнительную нагрузку на системы их сбора, хранения и утилизации во всем мире [4].

В  Российской Федерации правовое регулирование обращения с  медицинскими отходами долгое время оставалось фрагментарным. До проведения масштабной реформы 2024–2025 гг., отношения по обращению с МО были исключены из сферы действия Федерального закона № 89-ФЗ «Об отходах производства и потребления» [5], а  специального комплексного федерального закона принято не было. Фактически базовое правовое регулирование долгое время опиралось на статью  49 Федерального закона № 323-ФЗ [6], а также на профильные санитарные правила — изначально СанПиН 2.1.7.2790-10, а затем сменивший его раздел X СанПиН 2.1.3684-21 [7]. Такое фрагментарное регулирование породило множество проблемных вопросов: разные подходы при отнесении отходов к  категории медицинских, отсутствие государственного контроля после их передачи транспортирующим организациям, отсутствие достоверной информации об объемах образования МО [1, 8].

Существенные изменения произошли с  принятием Федерального закона от 08.08.2024 № 306-ФЗ [9], который внес изменения в  ряд законодательных актов и  создал комплексную систему обращения с  медицинскими отходами. Законом уточнено понятие медицинских отходов, скорректирована их классификация, определены особенности обращения с  отходами различных классов опасности, введен учет медицинских отходов на законодательном уровне [8, 10]. Так, медицинские отходы класса «А» (эпидемиологически безопасные, приближенные по составу к  твердым коммунальным отходам) с  1  июля 2025  г. передаются региональным операторам по обращению с ТКО. Медицинские отходы классов «Б» и «В» подлежат обязательному обеззараживанию, при этом вывоз необеззараженных отходов класса «В» за пределы территории не допускается. Медицинские отходы класса «Г» (токсикологически опасные) по определенному перечню передаются Федеральному экологическому оператору [1, 8].

Однако, как отмечают исследователи [1, 10], несмотря на значительное совершенствование регулирования, остаются спорные моменты и неопределенности, связанные как с  практической работой медицинских организаций, так и  с  обеспечением санитарно-эпидемиологической и  экологической безопасности. В  частности, остаются нерешенными вопросы паспортизации отходов класса «А», разграничения обязанностей по обеспечению природоохранных требований, терминологические разночтения [1, 10].

Особую актуальность эти вопросы приобретают в  контексте профессиональной подготовки среднего медицинского персонала. Именно медицинские сестры, младшие медицинские сестры, старшие медицинские сестры и  иные категории среднего и  младшего медперсонала непосредственно вовлечены в  процессы сбора, сортировки, временного хранения, учета и  перемещения медицинских отходов в  структурных подразделениях медицинских организаций. От уровня их компетентности в  вопросах обращения с  МО напрямую зависят безопасность пациентов и персонала, соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и экологическая безопасность [3].

Вместе с тем, как показал анализ научной литературы, исследования, посвященные оценке профессиональных дефицитов среднего медицинского персонала в  сфере обращения с  медицинскими отходами и  определению их образовательных потребностей, практически отсутствуют. В  доступных источниках рассматриваются преимущественно правовые, организационные и  технологические аспекты обращения с  МО, тогда как кадровый аспект — уровень подготовки персонала, структура его компетенций, приоритетные направления повышения квалификации — остается недостаточно изученным [2, 3].

Цель исследования — оценить уровень профессиональной компетентности среднего медицинского персонала в  вопросах обращения с  медицинскими отходами и  определить приоритетные направления дополнительного профессионального образования на основе выявленных профессиональных дефицитов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено в  два этапа: анализ научной литературы по проблеме обращения с  медицинскими отходами и  подготовки кадров в  этой сфере за период 2020–2025  гг.; и  анкетирование среднего и  младшего медицинского персонала медицинских организаций Оренбургской области для оценки уровня профессиональной компетентности и  выявления образовательных потребностей.

Поиск научных публикаций проведен в  электронных наукометрических базах данных: PubMed, eLibrary и CyberLeninka по ключевым словам и их комбинации на русском и  английском языках: «медицинские отходы» / «medical waste», «обращение с медицинскими отходами» / «medical waste management», «обучение персонала» / «staff training», «средний медицинский персонал» / «nursing staff», «профессиональные компетенции» / «professional competencies», «дополнительное профессиональное образование» / «continuing professional education». Охват поиска составил 5  лет (2020–2025). Дополнительно проанализированы нормативно-правовые акты, регулирующие обращение с  медицинскими отходами в Российской Федерации [5, 6, 7, 9].

Объектом исследования являлся средний и младший медицинский персонал медицинских организаций Оренбургской области. Предметом исследования выступила субъективная оценка респондентами собственной компетентности в вопросах обращения с медицинскими отходами, включая знание классификации МО, работу с  нормативно-методической документацией, а  также практические навыки по сбору, хранению, перемещению, обеззараживанию, учету и утилизации отходов различных классов опасности. Исследование проводилось методом анонимного анкетирования. В  период с  июня по июль 2023  г. опрошено 356 респондентов из различных медицинских организаций Оренбургской области. Отбор респондентов осуществлялся методом доступной выборки с  квотным контролем по должностным категориям для обеспечения репрезентативности. В  выборку включены респонденты из 20 муниципальных образований Оренбургской области (в  том числе г.  Оренбург, Орск, Новотроицк, а также Беляевский, Илекский, Октябрьский, Саракташский, Соль-Илецкий, Шарлыкский, Адамовский, Акбулакский, Грачевский, Кваркенский, Новосергиевский, Переволоцкий и другие районы).

Критерии включения: работа в  должности среднего или младшего медицинского персонала в  медицинской организации; возраст старше 18  лет; добровольное информированное согласие на участие в опросе. Критерии исключения: неполное заполнение анкеты (отсутствие ответов на ключевые вопросы); работа в должности, не связанной с обращением с медицинскими отходами.

Для сбора данных использовалась оригинальная анонимная анкета, разработанная на кафедре сестринского дела ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России. Первый блок содержал вопросы о  возрасте, поле, профессиональном стаже, должности респондента и медицинской организации, в которой он работает. Второй блок «Оценка базовой компетентности» был направлен на самооценку респондентами уровня знаний и практических навыков в области обращения с медицинскими отходами и включал вопросы: о наличии трудностей при работе с  нормативно-методической документацией; о  желании углубить знания по поиску и работе с такой документацией; о понимании классификации медицинских отходов; о классах отходов (А-Д), вызывающих наибольшие сложности на практике. Третий блок «Оценка образовательных потребностей» позволял определить приоритетные направления дополнительного профессионального образования. Респондентов просили оценить актуальность изучения каждого из восьми этапов обращения с  медицинскими отходами (сбор, хранение, временное хранение, перемещение, обеззараживание, учет и документация, разработка схемы обращения, утилизация) и для каждого этапа указать, к каким классам отходов (А, Б, В, Г, Д) эти знания и умения относятся в первую очередь. Завершал анкету открытый вопрос, где респонденты могли дополнительно указать темы, требующие более детального изучения.

Респонденты информировались о целях исследования, добровольности участия и  гарантиях анонимности. Заполнение анкеты занимало в среднем 10–15 минут. Сбор данных осуществлялся на базе медицинских организаций при участии старших медицинских сестер, прошедших инструктаж по процедуре анкетирования.

Статистическая обработка данных выполнялась с  помощью программного обеспечения Jamovi (версия 2.3.28) и  IBM SPSS Statistics (версия 26). Для анализа данных применялась описательная статистика, которая позволила вычислить абсолютные частоты (n), процентные доли (%). Для долей рассчитаны 95% доверительные интервалы (95% ДИ) по методу Вильсона.

Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2013 г.) и Федеральным законом Российской Федерации №  152-ФЗ «О  персональных данных». Все респонденты дали добровольное информированное согласие на участие в  исследовании. Анонимность и конфиденциальность данных гарантированы; обработка данных проводилась в обезличенном виде.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Интегральный показатель системных затруднений в работе с  нормативно-методической документацией составил лишь 7,9% (95% ДИ: 5,3–11,4%), что свидетельствует о  том, что абсолютное большинство респондентов не испытывают значительных трудностей при работе с регламентирующими документами (табл. 1). Вместе с тем, 70,2% (95% ДИ: 65,1–74,9%) респондентов выразили желание лучше понимать технологию поиска и  работы с нормативно-методической документацией, что указывает на наличие латентной образовательной потребности: при формальном отсутствии затруднений персонал осознает необходимость углубления компетенций в этой области.

Высокий уровень самооценки понимания классификации медицинских отходов (91,0%; 95% ДИ: 87,6–93,7%) может отражать как реальную компетентность, так и  эффект сверхоптимистичной самооценки, что требует верификации с  помощью объективных методов оценки знаний.

Наибольшие сложности у  респондентов вызывают отходы класса «Г» (токсикологически опасные, приближенные по составу к промышленным) — 18,8% (95% ДИ: 15,0–23,2%) и класса «Д» (радиоактивные) — 17,4% (95% ДИ: 13,8–21,8%). Это закономерно, поскольку данные классы отходов требуют специальных знаний в  области токсикологии и  радиационной безопасности, которыми в  полной мере владеют далеко не все представители среднего медицинского персонала.

Отходы класса «В» (чрезвычайно эпидемиологически опасные) вызывают сложности у  12,1% (95% ДИ: 9,0– 16,0%) респондентов, класса «Б» (эпидемиологически опасные) — у  9,0% (95% ДИ: 6,4–12,5%). Наименьшие сложности связаны с  отходами класса «А» (эпидемиологически безопасные, приближенные к ТКО) — 5,1% (95% ДИ: 3,2–8,0%).

Важно отметить, что 69,1% (95% ДИ: 64,1–73,7%) респондентов указали, что сложности вызывает «ничего из перечисленного», что коррелирует с  высокой самооценкой понимания классификации МО. Однако анализ образовательных потребностей (следующий раздел) показывает, что это не означает отсутствия потребности в  обучении — скорее, респонденты не идентифицируют свои затруднения как «сложности», но при этом демонстрируют запрос на углубление знаний по конкретным классам отходов.

Наиболее актуальными направлениями для изучения респонденты считают сбор (67,4%; 95% ДИ: 62,3–72,2%) и утилизацию (67,1%; 95% ДИ: 62,0–71,9%) медицинских отходов. Высокую актуальность также имеют хранение (65,4%), временное хранение (65,2%) и обеззараживание (65,2%). Несколько ниже, но также на высоком уровне — ведение учета и документации (63,5%), разработка схемы обращения (62,9%) и перемещение (62,6%).

Полученные данные свидетельствуют о  том, что потребность в  дополнительном профессиональном образовании по вопросам обращения с  МО охватывает все основные направления деятельности и  носит системный, а  не локальный характер. Это позволяет говорить о  необходимости разработки комплексных образовательных программ, а не отдельных тематических модулей.

Анализ данных показывает устойчивую структуру образовательных потребностей по всем направлениям деятельности (табл. 2). Наиболее актуальными для изучения являются отходы класса «Б» (эпидемиологически опасные) — их указывают от 31,2% (разработка схемы) до 38,5% (сбор) респондентов. На втором месте — отходы класса «В» (чрезвычайно эпидемиологически опасные): от 27,5 до 32,3%. Отходы класса «А» (эпидемиологически безопасные) актуальны для 22–27% респондентов.

Наименьшую актуальность для изучения представляют отходы класса «Г» (токсикологически опасные) — 15,7– 17,1% и  класса «Д» (радиоактивные) — 13,2–14,3%. Это может быть связано с  тем, что данные классы отходов встречаются в  практике ограниченного круга медицинских организаций и  специалистов, а  также с  тем, что их обращение регламентируется особыми (токсикологическими и  радиационными) нормативными документами.

При этом важно отметить парадокс: несмотря на то что классы «Г» и «Д» вызывают наибольшие сложности на практике (18,8 и 17,4% соответственно), их актуальность для изучения оценивается респондентами как наименьшая. Это может свидетельствовать о том, что персонал не всегда осознает связь между испытываемыми сложностями и потребностью в обучении, либо о том, что сложности с классами «Г» и «Д» носят эпизодический характер и не воспринимаются как приоритетные для систематического обучения.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Выявленный в настоящем исследовании высокий уровень самооценки понимания классификации МО (91,0%) и низкий уровень заявляемых трудностей с нормативно-методической документацией (7,9%) согласуются с  данными других авторов о  недостаточной объективности самооценки медицинского персонала. Так, в  исследовании Н.  З.  Хайруллаевой и  соавт. [3] отмечается, что уровень знаний и информированности в отношении надлежащего обращения с отходами остается на низком уровне в силу недостаточной подготовки медицинского персонала. Авторы подчеркивают, что медицинские организации сталкиваются с проблемой низкой практики сортировки, сбора, хранения, транспортировки и утилизации отходов, что может привести к профессиональным рискам [3].

Аналогичные выводы содержатся в работах российских исследователей. Так, в статье А. В. Балакаевой и соавт. [1] указывается на недостаточность знаний и  навыков участников сферы обращения с  МО как на одну из системных проблем, проистекающую из отсутствия адекватного регулирования и контроля.

Выявленная в  настоящем исследовании высокая потребность в обучении по всем направлениям обращения с  МО (62,6–67,4%) подтверждает выводы зарубежных авторов о  необходимости систематического обучения персонала безопасному управлению отходами. Как отмечается в  обзоре Н.  З.  Хайруллаевой и  соавт. [3], эффективные эпидемиологические аспекты организации безопасного обращения с  отходами включают надлежащую сортировку, сбор, транспортировку, обработку и утилизацию, а также регулярный мониторинг и оценку, просвещение и информирование, внедрение мер профилактики инфекций.

Одним из наиболее важных результатов исследования является выявленное противоречие между высокой самооценкой понимания классификации МО (91,0%) и  существенной долей респондентов, испытывающих сложности с  отдельными классами отходов (особенно классами «Г» и  «Д» — 18,8 и  17,4% соответственно). Это противоречие может быть объяснено несколькими факторами.

Во-первых, когнитивным искажением, при котором люди с  низким уровнем компетенции склонны переоценивать свои способности. Медицинские работники могут иметь поверхностное представление о классификации МО, которого, по их мнению, достаточно для повседневной работы, но при этом не осознавать глубину своих дефицитов.

Во-вторых, разные категории персонала работают с  разными классами отходов. Медицинские сестры, работающие в  терапевтических отделениях, реже сталкиваются с  токсикологически опасными (класс «Г») и  радиоактивными (класс «Д») отходами, чем персонал онкологических, радиологических или токсикологических отделений. Соответственно, самооценка компетенций может быть адекватной для обычной практики, но недостаточной для нестандартных ситуаций.

В-третьих, как показывает анализ образовательных потребностей, респонденты не всегда осознают связь между испытываемыми сложностями и необходимостью обучения. Так, классы «Г» и  «Д» вызывают наибольшие сложности на практике, но при этом оцениваются как наименее актуальные для изучения.

Полученные данные позволяют выстроить иерархию образовательных потребностей среднего медицинского персонала в  сфере обращения с  МО. Приоритет первого уровня (наиболее актуальные направления) — сбор и  утилизация медицинских отходов (67,4 и  67,1% соответственно). Это закономерно, поскольку именно эти этапы являются наиболее частотными в  повседневной практике и  связаны с  наибольшим количеством ошибок и  рисков. Сбор отходов требует не только знания классификации, но и  практических навыков сортировки, использования цветовой маркировки, правил упаковки. Утилизация, в  свою очередь, требует понимания технологических процессов и  нормативных требований [1, 9]. Приоритет второго уровня — хранение, временное хранение и  обеззараживание (65,4, 65,2, 65,2% соответственно). Эти направления тесно связаны с санитарно-эпидемиологическими требованиями и требуют знания временных регламентов, температурных режимов, правил маркировки и  документального оформления [8]. Приоритет третьего уровня — учет и  документация, разработка схемы обращения, перемещение (63,5, 62,9, 62,6% соответственно). Несмотря на несколько более низкие показатели, эти направления также остаются высокоактуальными и требуют внимания при разработке образовательных программ.

Важно отметить, что различия между показателями по всем направлениям статистически незначимы (доверительные интервалы перекрываются), что позволяет говорить о  системной потребности в  комплексном обучении по всем аспектам обращения с МО.

Анализ актуальности изучения различных классов отходов показывает устойчивое преобладание классов «Б» и  «В» (эпидемиологически опасные и  чрезвычайно эпидемиологически опасные) над классами «А», «Г» и «Д». Это соответствует структуре рисков в медицинских организациях: именно отходы классов «Б» и  «В» представляют наибольшую эпидемиологическую опасность и  наиболее часто встречаются в  практике среднего медицинского персонала [1]. Вместе с тем, классы «Г» и «Д», хотя и вызывают наибольшие сложности, оцениваются как менее актуальные для обучения. Это требует адресного образовательного обучения, направленного на повышение осведомленности персонала о рисках, связанных с этими классами отходов, и  формирование мотивации к  их изучению [10].

Полученные результаты имеют непосредственное значение для организации дополнительного профессионального образования среднего медицинского персонала. На основании выявленных дефицитов и образовательных потребностей нами предлагаются шесть направлений совершенствования системы повышения квалификации (табл. 3).

В  действующих условиях нового правового регулирования системы дополнительного профессионального образования медицинских и фармацевтических работников (Федеральный закон от 28.02.2025 № 28-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации») важно предусмотреть очный формат обучения, краткосрочность программ, формирование конкретной компетенции.

ВЫВОДЫ

1. Выявлен высокий уровень самооценки компетенций (91,0% респондентов считают, что имеют четкое понимание классификации МО) при одновременном наличии существенных сложностей с  отдельными классами отходов, особенно классами «Г» (18,8%) и «Д» (17,4%).
2. Установлена высокая потребность в дополнительном профессиональном образовании по всем основным направлениям обращения с  МО: сбор (67,4%), утилизация (67,1%), хранение (65,4%), временное хранение (65,2%), обеззараживание (65,2%), учет и документация (63,5%), разработка схемы обращения (62,9%), перемещение (62,6%). Это свидетельствует о  системном, а  не локальном характере образовательных потребностей.
3. Выявлена устойчивая структура приоритетов по классам отходов: наиболее актуальными для изучения являются классы «Б» (31,2–38,5%) и «В» (27,5–32,3%), тогда как классы «Г» (15,7–17,1%) и «Д» (13,2–14,3%) оцениваются как наименее актуальные, несмотря на то что именно они вызывают наибольшие сложности на практике. Это указывает на необходимость адресной работы по повышению осведомленности персонала о рисках, связанных с токсикологически и радиационно опасными отходами.
4. Обоснована необходимость разработки и  внедрения модульных образовательных программ повышения квалификации среднего медицинского персонала по вопросам обращения с  МО, учитывающих выявленные профессиональные дефициты, специфику деятельности различных должностных категорий и профилей медицинских организаций. Приоритетными направлениями являются практико-ориентированное обучение, симуляционные технологии, работа с нормативно-методической документацией.