2020 / 01

DOI: 10.24075/MTCPE.2020.006

ОРИГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Преподавание судебной медицины, подготовка экспертных кадров, их дальнейшее профессиональное развитие с позиций непрерывного образования специалистов здравоохранения

И. В. Буромский, Е. С. Сидоренко, Ю. В. Ермакова
Информация об авторах

Федеральное государственное автономное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ur.liam@iksmorub

Статья получена: 24.12.2019 Статья принята к печати: 30.12.2019 Опубликовано online: 30.03.2020
|

 

Претворение в жизнь майского Указа президента России предусматривает дальнейшее совершенствование здравоохранения, а значит, в том числе и системы подготовки медицинских работников, что определяет актуальность и значимость поиска новых и дальнейшего непрерывного развития уже используемых способов повышения эффективности образовательного процесса в медицинских вузах.

Последнее десятилетие ознаменовалось внедрением в педагогическую практику новых образовательных технологий, переходом на систему непрерывного медицинского образования, что нашло отражение в создании более современных образовательных стандартов и учебных программ.

Наряду с этим произошли существенные изменения и в процессуальном законодательстве. Следует помнить, что врач, независимо от приобретенной им специальности и последующей более узкой специализации, может быть привлечен к участию в процессуальных действиях в качестве специалиста. Это означает, что в процессе обучения в вузе он должен приобрести, а после его окончания постоянно поддерживать, развивать и совершенствовать соответствующие знания, умения и навыки, ибо только такой подход позволит ему гарантированно обеспечить качественное выполнение стоящих перед ним профессиональных задач. Нередко, к сожалению, при составлении медицинскими ВУЗами учебных программ и планов этому аспекту уделяется недостаточно внимания.

Кафедра судебной медицины лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России в творческом содружестве с кафедрой общей психологии и педагогики психолого-социального факультета университета традиционно уделяет много внимания вопросам качества преподавания судебной медицины как дисциплины основной образовательной программы подготовки будущего врача, подготовке судебно-медицинских экспертов через их обучение в ординатуре, дальнейшему непрерывному профессиональному развитию экспертов [1, 2, 3, 4].

Настоящая работа посвящена обобщению предложений в отношении критериев отбора и самого содержания дисциплины «Судебная медицина» базового цикла основной образовательной программы, программы послевузовской подготовки врачей по специальности «Судебно-медицинская экспертиза», а также принципов поддержания и совершенствования профессиональной компетентности экспертов в современных условиях.

Основополагающим принципом подготовки специалиста любого профиля, как мы неоднократно ранее уже говорили, является непрерывность, этапность, преемственность и унификация образовательного процесса. Такой подход позволяет наиболее полно обеспечить по завершении каждого этапа приобретение обучающимся необходимого уровня личностно-профессиональных компетенций. Реализация этого положения на практике предполагает внесение предельно четких аргументированных изменений в цели обучения, его содержание, уровень освоения материала, используемые образовательные методики в отношении, как основной образовательной программы специалитета, так и программы подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности освоения материала применительно к каждому из этапов образовательного процесса.

Данное положение послужило основой, разработанной нами концепции преподавания учебной дисциплины «судебная медицина» в медицинском вузе, дальнейшей специализации врача в качестве судебно-медицинского эксперта. Наши предложения по совершенствованию процесса подготовки экспертов были неоднократно доложены и обсуждены на различного уровня форумах судебных медиков, скорректированы с учетом сделанных при этом замечаний. В окончательном варианте они нашли отражение в изданной нами (правда весьма ограниченным тиражом 500 экземпляров) монографии «Преподавание судебной медицины и подготовка экспертных кадров в современных условиях» (Москва, ЗАО «Светлица», 2009. – 216 с.). Содержащиеся в ней предложения были положены в основу организации подготовки экспертных кадров в ряде вузов и территориальных Бюро судебно-медицинской экспертизы.

В окончательном виде эта концепция может быть изложена в следующем виде.

Поскольку для участия в судопроизводстве в целях содействия в обнаружении, закреплении и изъятии следов преступления, формулировании вопросов эксперту, разъяснения сторонам и суду вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию, а также к участию в экспертизе и дачи заключения по поставленным перед ним вопросам в пределах его профессиональной компетенции, как это определяет процессуальное законодательство, может быть привлечен любой врач, вузовский компонент должен предусматривать приобретение обучающимся необходимых любому врачу знаний и умений, обеспечивающих его способность и готовность осуществить это содействие.

Таким образом, вузовский компонент обучения должен быть позиционирован как учебный модуль, содержание которого составляет преподавание пропедевтики судебной медицины, организационно-процессуальных основ производства судебно-медицинской экспертизы, правовых аспектов профессионального поведения медицинских работников и ведения медицинской документации, интегрированный с учетом междисциплинарных связей в качестве обязательного для изучения предмета в систему подготовки врача любой специальности и специализации.

Задача кафедры судебной медицины вуза заключается, в связи с этим, в возбуждении у студентов интереса к предмету, мотивации их активной самостоятельной познавательной деятельности, создании им соответствующих условий для продуктивного освоения материала программы, координированию познавательной деятельности студентов, оказании при необходимости им соответствующей помощи, наконец, контроле результата освоения студентами учебного материала.

Приобретение знаний, умений и навыков, необходимых только судебно-медицинскому эксперту (содержащихся в профессиональном стандарте врача – судебно-медицинского эксперта), должно быть отнесено к обучению в ординатуре или профессиональной переподготовке врача. Право самостоятельного осуществления профессиональной деятельности по специальности «судебно-медицинская экспертиза» приобретается по завершении обучения после прохождения итоговой государственной аттестации и сдачи сертификационного экзамена.

Обучение в ординатуре наряду с кафедрами (курсами) судебной медицины образовательных учреждений системы медицинского высшего и дополнительного профессионального образования целесообразно осуществлять также в крупных Бюро судебно-медицинской экспертизы, имеющих лицензию на осуществление данного вида образовательной деятельности.

С целью стандартизации приобретаемого уровня, подготовку судебно-медицинских экспертов следует осуществлять на основе унифицированных типовых программ, включающих общую (необходимую каждому эксперту) и специальную подготовку, которую следует осуществлять дифференцированно с учетом объектной и методической направленности его последующей экспертной деятельности.

Углубленная специализация, изменение или расширение видов экспертной деятельности эксперта возможно посредством дальнейшего обучения по программам ДПО.

Последующее поддержание и развитие профессионального статуса эксперта может осуществляться посредством рационального сочетания периодического обучения по программам ДПО, участия в аккредитованных учебных и образовательных мероприятиях, самосовершенствования путем изучения научной литературы по специальности и смежным дисциплинам, проведения или участия в научных исследованиях и т.п.

Принципиально важно на каждом этапе образовательного процесса сформировать у обучающегося понимание того обстоятельства, что конечной целью обучения является не восприятие им как можно большего количества информации, а формирование компетенций, то есть ментальных и мануальных умений и навыков, развитие культуры системного мышления, способности не только усваивать, но и создавать принципиально новые знания и технологии в процессе дальнейшей профессиональной деятельности. Именно они, личностно-профессиональные компетенции, и определяют возможности человека при осуществлении им того или иного вида деятельности. С учетом этого, приобретение знаний является не самоцелью, а лишь средством, обеспечивающим формирование навыка решения профессиональных задач.

С учетом вышеизложенного, основной акцент в рамках вузовского компонента обучения должен быть сделан на:

  • принципах, структуре и организации судебно-медицинской службы в Российской Федерации, основных способах и методах исследований объектов судебно-медицинской экспертизы, возможностях их применения для решения вопросов, возникающих при расследовании гражданских и уголовных дел;
  • участии врача в досудебных процессуальных действиях;
  • порядке и проведении освидетельствования живых лиц, установлении степени тяжести вреда здоровью, причиненного повреждением;
  • правовых и медицинских аспектах констатации смерти человека, установлении ее причины и давности наступления, описании посмертных изменений и повреждений на месте происшествия;
  • методах и правилах выявления, изъятия, упаковки и направления вещественных доказательств биологического происхождения для их исследования в соответствующих судебно-медицинских лабораториях;
  • тактике врача по сохранению вещественных доказательств при проведении медицинских вмешательств, правовых аспектах ведения медицинской документации;
  • участии врача в работе экспертных комиссий при проведении комиссионных и комплексных экспертиз;
  • ответственности медицинских работников за совершение ими профессиональных и профессионально-должностных правонарушений.

Таким образом, содержанием судебной медицины как учебной дисциплины в медицинском вузе должно стать:

  • обучение студентов теоретическим и практическим вопросам судебной медицины и правовым аспектам участия врача в судопроизводстве в объеме, необходимом для успешного выполнения им обязанностей специалиста или эксперта в случае привлечения его к производству комиссионной (комплексной) экспертизы;
  • формирование у будущего врача системного (экспертного) мышления;
  • ознакомление с правовой регламентацией и организацией производства судебно-медицинской экспертизы;
  • ознакомление с правовыми аспектами профессиональной деятельности врача, возникающими в процессе оказания им медицинской помощи, в частности, в связи с:
    • обращением пострадавшего в ЛПУ по поводу причинения ему повреждений,
    • передачей в оговоренных законом случаях информации о состоянии здоровья пациента работникам правоохранительных органов,
    • изъятием тканей в процессе первичной хирургической обработки ран либо проведения операций, приводящих к ликвидации или изменению свойств повреждения,
    • извлечением из тела пациента инородного предмета,
    • оформлением медицинской документации,
    • описанием в медицинских документах выявленных у пациента повреждений;
  • ознакомление с морфологическими особенностями течения патологических процессов при различных видах внешних воздействий и экстремальных состояниях;
  • ознакомление с ответственностью врача за причинение в процессе оказания медицинской помощи вреда здоровью пациента, за совершение им профессиональных и профессионально-должностных правонарушений;
  • закрепление в сознании студента чувства профессионального и гражданского долга;
  • психологическая подготовка студентов к работе с профессионально необычными предметами и явлениями, тем не менее, характерными для судебно-медицинской экспертизы.

Критериями достижения необходимого уровня профессиональной компетентности по завершении изучения учебной дисциплины «судебная медицина» должно стать приобретение студентом представления о:

  • процессуальных основах назначения и производства судебно-медицинской экспертизы, принципах, структуре и организации деятельности судебно-медицинской службы в Российской Федерации;
  • основных способах и методах исследования объектов судебно-медицинской экспертизы, их диагностических возможностях, структурных подразделениях службы, где эти исследования могут быть осуществлены;
  • механогенезе и отличительных особенностях повреждений при различных видах внешнего воздействия на человека, экстремальных состояниях и патологических процессах;
  • профессиональных и профессионально-должностных правонарушениях медицинских работников и ответственности за их совершение;
  • особенностях производства судебно-медицинской экспертизы, назначаемой в процессе расследования так называемых «врачебных дел».

Кроме того, знания:

  • правовых и организационных аспектов участия врача в процессуальных действиях, возникающих у него, в связи с этим, прав, обязанностей и ответственности;
  • юридических и медицинских аспектов констатации смерти человека, установления ее причины и связи с предшествовавшими событиями;
  • порядка и методик осмотра трупа на месте его обнаружения, его особенностей в зависимости от категории, рода и вида смерти;
  • основных способов и методов выявления вещественных доказательств биологического происхождения, правил их изъятия, упаковки и направления для последующего экспертного исследования;
  • порядка проведения и методик судебно-медицинского освидетельствования живых лиц с целью фиксации наличия повреждений и установления степени тяжести причиненного ими вреда здоровью человека, а также в связи с совершением преступлений против половой неприкосновенности и половой свободы личности;
  • принципов трактовки результатов лабораторных исследований объектов судебно-медицинской экспертизы;
  • требований, предъявляемых к документальному оформлению производства судебно-медицинской экспертизы;
  • правовых аспектов ведения медицинской документации;
  • тактики врача по сохранению вещественных доказательств при проведении медицинских вмешательств;

а также умения (готовности):

  • оказать помощь работникам правоохранительных органов при формулировании вопросов, подлежащих разрешению посредством производства судебно-медицинской экспертизы, осуществить при необходимости их консультацию в пределах своих специальных знаний;
  • логично и аргументировано излагать и отстаивать свою точку зрения, в том числе в случае привлечения к участию в судопроизводстве в качестве специалиста или эксперта;

и навыков:

  • системного экспертного анализа обстоятельств происшествия, медицинских документов и сведений медицинского характера, содержащихся в материалах дела;
  • описания патоморфологических изменений и повреждений, ориентировочного решения вопроса о прижизненном (посмертном) их образовании, давности, последовательности и механизмах формирования, способности человека после получения травмы или развития патологического состояния совершать активные целенаправленные действия;
  • установления степени тяжести причиненного повреждением вреда здоровью;
  • описания посмертных изменений и ориентировочного суждения по ним о давности наступления смерти;
  • формулирования судебно-медицинского диагноза и составления выводов (заключения) эксперта.

Завершая анализ содержательной части дисциплины «судебная медицина», нельзя не упомянуть о технической ошибке, которая была допущена при составлении ФГОС-3+ применительно к специальностям «лечебное дело» и «педиатрия».

Так, статья 4.4. стандарта регламентирует, что выпускник, освоивший программу специалитета, в области «медицинская деятельность» готов решать, в том числе такую профессиональную задачу, как «проведение экспертизы временной нетрудоспособности и участие в иных видах медицинской экспертизы» (абзац 7).

При этом Федеральный закон Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ относит к медицинской экспертизе, в том числе и судебно-медицинскую экспертизу (статья 58).

Однако, в разделе V ФГОС-3+ «Требования к результатам освоения программы специалитета» при перечислении компетенций, которые должны быть сформированы в результате освоения программы специалитета, компетенция, обеспечивающая готовность выпускника участвовать в производстве судебно-медицинской экспертизы, пропущена.

Чтобы исключить противоречие образовательного стандарта действующему процессуальному законодательству РФ, в перечне компетенций, которыми должен обладать выпускник вуза, освоивший программу специалитета, должно быть указано:

  • «готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных, в том числе судебно-медицинских исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания, или повреждения (ПК-5)»;
  • «готовность к проведению экспертизы временной нетрудоспособности, участию в проведении медико-социальной и судебно-медицинской экспертизы, констатации биологической смерти человека; способность к установлению причины и давности наступления смерти, механизма и условий образования повреждений (ПК-7)».

Конечная цель специализации врача как судебно-медицинского эксперта определяется квалификационной характеристикой специалиста врача судебно-медицинского эксперта и профессиональным стандартом врача – судебно-медицинского эксперта.

Поскольку конечная цель, содержание и объем профессиональной подготовки врача судебно-медицинского эксперта в значительной мере определяются, в том числе также и требованиями процессуального законодательства, содержание обучения должно отражать теоретические, процессуальные, организационные и методические основы производства судебно-медицинской экспертизы, изложенные в соответствующих Кодексах Российской Федерации, Федеральном законе от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», Порядке организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации», утвержденном приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 № 346н.

В основу методики обучения в ординатуре должны быть положены следующие требования:

  • образовательный процесс должен быть максимально ориентирован на использование современных инновационных образовательных технологий (модульных учебных программ, проблемно-ориентированного построения обучения, методик дистанционного обучения с использованием средств электронных коммуникаций, системы зачетных единиц – кредитов при расчете трудоемкости образовательных программ, балльно-рейтинговой системы оценки результатов образовательного процесса и т.п.), применение принципов доказательной медицины, акмеологии и андрагогики, стимулирующих самостоятельную активную познавательную деятельность обучающихся и позволяющих, таким образом, перейти от репродуктивной формы обучения к более прогрессивной – продуктивной;
  • содержание обучения должно реально отвечать требованиям будущей профессиональной деятельности обучающегося, отражать ее конкретные задачи и проблемы;
  • обучение должно строиться на основе преемственности с учетом уже имеющегося у обучающегося опыта, путем его закрепления, коррекции и обновления, мобилизации обучающихся на активную самостоятельную познавательную деятельность;
  • порядок и последовательность освоения образовательной программы должны соответствовать внутренней логике будущей профессиональной деятельности обучающегося;
  • участие в образовательной программе должно восприниматься обучающимся как его самостоятельное осознанное добровольно принятое им самим решение.

Общая подготовка эксперта должна включать, таким образом, изучение судебной медицины и организационно-процессуальных вопросов судебно-медицинской экспертизы, смежных медицинских, биологических и юридических дисциплин применительно к производству судебно-медицинской экспертизы, основ информационных и коммуникационных технологий. Приобретение представления о способах и методах лабораторного исследования объектов судебно-медицинской экспертизы и их возможностях применительно к решению вопросов, возникающих при расследовании уголовных и рассмотрении гражданских дел, принципах трактовки их результатов.

Процесс обучения на данном этапе должен базироваться на активной самостоятельной познавательной деятельности обучающегося, направляемой и контролируемой руководителем учреждения, осуществляющего специализацию врача, либо специально выделенным им для этого лицом (наставником).
Критерием достижения обучающимся требуемого уровня профессиональной компетентности и, следовательно, возможности завершения этого этапа и перехода к следующему является наличие у него знаний:

  • основных разделов судебно-медицинской науки и, прежде всего, механо- и морфогенеза повреждений и процессов – объектов судебно-медицинской экспертизы, правовых и медицинских аспектов констатации смерти человека, установления давности наступления смерти, давности и последовательности образования повреждений, прижизненного или посмертного их происхождения;
  • принципов организации и правой регламентации производства судебно-медицинской экспертизы в Российской Федерации, структуры государственных судебно-медицинских экспертных учреждений;
  • прав, обязанностей и ответственности эксперта и врача, привлеченного в качестве специалиста к участию в следственных действиях и судопроизводству;
  • основных методов исследования объектов судебно-медицинской экспертизы, их диагностических возможностей и структурных подразделений бюро судебно-медицинской экспертизы, где эти исследования могут быть осуществлены;
  • порядка направления объектов судебно-медицинской экспертизы на дополнительные и лабораторные исследования;
  • требований, предъявляемых к документальному оформлению производства судебно-медицинской экспертизы;
  • задач врача в случае привлечения его к осмотру трупа или места происшествия, способов и методов выявления вещественных доказательств биологического происхождения, правил их изъятия, упаковки и направления для исследования в соответствующую судебно-медицинскую лабораторию;
  • основ информационных и коммуникационных технологий применительно к судебно-экспертной деятельности.

Завершающий этап обучения должен включать углубление приобретенных ранее знаний в области судебной медицины, изучение специальных разделов смежных медико-биологических наук, формирование навыков научного анализа проблем и системного подхода к их рассмотрению, развитие способности критической оценки сведений и информации, обоснования и доказывания своего мнения. Ознакомление с организацией и руководством деятельности экспертного учреждения в целом и его отдельных подразделений.

Специальную подготовку экспертов наиболее рационально осуществлять соответственно конкретным видам судебно-медицинской экспертной деятельности: экспертиза трупов, экспертиза живых лиц, экспертиза по материалам дела, биологическая, гистологическая и цитологическая экспертиза, молекулярно-генетическая, медико-криминалистическая, спектрографическая, химическая и биохимическая экспертиза.

Закрепление на этом этапе обучения полученных ранее знаний, приобретение соответствующих умений интеллектуального и практического характера, их превращение в устойчивый навык происходит первоначально путем участия обучающегося в проведении текущих экспертиз, проводимых сертифицированным экспертом, отвечающим за его обучение. В дальнейшем – в процессе самостоятельного проведения экспертных исследований под контролем и при участии упомянутого эксперта-наставника.

Критерием успешного завершения обучения является соответствие приобретенных обучающимся знаний, умений и навыков, соответствующих требованиям квалификационной характеристики специалиста врача судебно-медицинского эксперта и профессионального стандарта врача – судебно-медицинского эксперта.

Последующее поддержание и развитие личностно-профессионального уровня судебно-медицинского эксперта на протяжении всего периода его профессиональной деятельности наиболее эффективно может быть осуществлено посредством построения индивидуальной образовательной траектории (ИОТ), включающей обязательный образовательный элемент – периодическое обучение по программам ДПП ПК, рекомендуемый – в форме участия в образовательных и учебных мероприятиях и факультативный – в виде интерактивных образовательных модулей (ИОМ). Безусловным достоинством использования ИОТ является возможность персонификации образовательного процесса с учетом регионального компонента, основного вида деятельности (видов деятельности) эксперта и исследуемых им объектов.

Наряду с использованием ИОТ непрерывное медицинское образование включает также и такие традиционные формы самообразования, как изучение научных работ по специальности и смежным дисциплинам, освоение новых методов и способов экспертного исследования объектов судебно-медицинской экспертизы, проведение научных исследований и подготовку по их результатам публикаций, участие в реальных и виртуальных (с использованием средств электронных коммуникаций) научных конференциях и выступления на них с сообщениями и докладами.

Учитывая перспективность такого подхода, кафедра судебной медицины лечебного факультета РНИМУ им.Н.И. Пирогова активно включилась в реализацию Федерального проекта «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами». Сотрудниками кафедры создана методическая основа для формирования ИОТ в рамках непрерывного медицинского образования судебно-медицинских экспертов (одобрена и принята Федеральным Центром по внедрению непрерывного медицинского и фармацевтического образования РНИМУ им. Н.И. Пирогова), ведется работа по созданию ИОМ.

Заключение

Организация образовательного процесса с учетом предлагаемой концепции формирования, поддержания и совершенствования профессиональной компетентности врача в области судебной медицины и судебно-медицинской экспертизы позволит:

- учесть при построении педагогического процесса современные тенденции развития высшего профессионального образования;
- обеспечить применительно к каждому из этапов образовательного процесса максимально рациональное использование учебного времени для приобретения реально необходимых, обусловленных логикой профессиональной деятельности и требованиями процессуального законодательства, знаний, умений и навыков по судебной медицине и судебно-медицинской экспертизе;
- добиться унификации уровня личностно-профессиональной компетентности, приобретаемого обучающимся по завершении каждого этапа обучения, обеспечивая, таким образом, его профессиональную мобильность;
- повысить, в конечном счете, качество подготовки врачей по судебной медицине и судебно-медицинской экспертизе, сделав их конкурентоспособным.

КОММЕНТАРИИ (0)